Plaies de pression

LES ESCARRES

Qu'est ce qu'une escarre ?

L’escarre est une plaie souvent profonde qui se forme aux zones d’appui des personnes alitées ou immobilisées. Elle représente une complication fréquente (mais évitable) chez les personnes handicapées

L’escarre va de la simple rougeur de la peau à la plaie profonde touchant non seulement l’épiderme (peau superficielle) mais les tissus sous-jacents (la chair). En France, on évalue à environ 300 000 les personnes atteintes d’une ou plusieurs escarres (et 8,6% environ des personnes hospitalisées en sont atteintes).

 

Comment se manifeste l'escarre ?

Le premier signe (signe d’alerte) est la rougeur (ou érythème) qui apparaît au niveau de la zone d’appui : zone dont la peau est restée en contact avec le matelas du lit ou le coussin du fauteuil. À ce stade, l’escarre est réversible si l’appui est supprimé. La localisation est très variable, mais concerne d’abord les proéminences osseuses qui forment des saillies écrasant la peau et les chairs entre l’os et un plan dur (lit, fauteuil). Les localisations les plus fréquentes sont les talons (zones mal vascularisées) et la région sacrée. Sont également souvent touchés les ischions (zone, d’appui en position assise), les trochanters, le rachis, l’occiput (bosse arrière de la tête) et les points d’appuis des appareillages et autres corsets...

 

Quelles en sont les causes ?

L’escarre résulte de la souffrance, puis la mort (nécrose) des tissus par privation de sang et donc d’oxygène (on parle de nécrose ischémique). C’est pourquoi la compression des tissus est le premier facteur de survenue d’une escarre, par écrasement des petits vaisseaux sanguins qui apportent le sang aux tissus. Mais tout ce qui diminue l’apport de sang oxygéné (partielle : hypoxie, ou totale : anoxie) sera facteur aggravant ou déclenchant. Ainsi, l’escarre est la résultante de différentes causes (souvent cumulées) :

Facteurs physiques : simple pression du corps aux zones d’appui entre os et plan dur, mais aussi frictions (par exemple dues aux contractures) qui entraînent une désunion des différents plans cutanés et accentuent les pressions et frottements qui usent la peau (glissement de la personne dans le lit, mouvements incontrôlés). Ce facteur pression sera d’autant plus grave qu’il sera durable (deux heures ou plus à titre de repère), répété, et important (poids).

Facteurs perturbant la sensibilité ou source d’immobilisation : l’immobilisation entraîne des appuis prolongés ; la perte de la sensibilité ou de la conscience supprime l’alerte que constitue la douleur : altération de la conscience (comas, certains états psychiques, sédations...), paralysies et toutes les affections, immobilisantes, troubles de la sensibilité. Les escarres toucheront donc particulièrement les sujets atteints de pathologies perturbant simultanément la sensibilité et la motricité : paraplégies médullaires, hémiplégies vasculaires, spina bifida, neuropathies périphériques, SEP...

Autres facteurs extrinsèques (extérieurs) : l’humidité, la macération, ou des corps étrangers, tels que raccords de sonde urinaire, miettes de pain, adhésifs et pansements, favorisent la survenue de l’escarre.

Facteurs intrinsèques (propres à la personne) : tout ce qui peut contribuer à aggraver la privation d’oxygène des tissus et leur capacité à cicatriser : déshydratation, insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, anémie, maladies vasculaires, mauvais état général (dénutrition, amaigrissement, fatigue physique importante…), maladies telles que le diabète… L’âge, enfin, au-dessus de 70 ans, est un facteur de risque.

La négligence de l’intéressé ou de son entourage soignant en matière de prévention.

 

Comment évolue l'escarre ?

Après la première rougeur, si l’appui se prolonge plusieurs heures, on passe au stade de l’érythème persistant, puis la peau devient bleu violacée et peut s’altérer : écorchure, décollement (phlyctène : ampoule) ; c’est la désépidermisation. Au-delà, on entre dans un stade de gravité où des mesures simples ne suffisent plus.

La nécrose des tissus intervient sous deux formes différentes : la plaque noire et sèche ou un délitement des tissus lésés avec une apparente humidité. La nécrose va se poursuivre avec une perte de substance importante (tissus graisseux et fibres musculaires), mettant l’os à nu voire le touchant lui-même. À ce stade, des complications infectieuses (cutanées mais aussi profondes, notamment osseuses) sont à craindre et d’autres escarres peuvent s’être constitués. Le retentissement de l’escarre peut être très important : immobilisation prolongée, perte d’autonomie, retentissement socioprofessionnel (arrêt d’activité). On peut mourir d’une escarre alors que, prévenue, elle ne doit pas dépasser le stade de simple rougeur.

 

Quels traitements et prise en charge peut-on proposer ?

Il appartient à tous les acteurs d’agir ensemble contre l’escarre. Ce n’est pas seulement le rôle des médecins ou des paramédicaux, mais bien de tous ceux qui « gravitent » autour de l’individu menacé, à commencer par lui-même. L’escarre est significative d’une négligence dans la vie quotidienne. Il faut en chercher l’origine et utiliser toutes les ressources de l’individu pour mener la « guerre » qui doit être engagée contre ce fléau. La prévention est le maître mot. Chez nombre de personnes paralysées, la douleur, non ressentie, n’alerte pas. Seule une prévention minutieuse quotidienne peut dépister l’escarre à son tout début. Faute de pouvoir évaluer avec précision, pour un individu donné, le risque d’escarre, la prévention doit être permanente, d’autant plus que des facteurs de risque sont connus. Cette prévention est une suite de gestes simples et répétitifs faits avec logique, rigueur et persévérance, par l’individu et/ou par l’équipe soignante, au mieux en convenant d’une procédure systématique ou « protocole », en concertation avec tous les intervenants. Le but est d’éviter un appui prolongé important et de dépister la moindre rougeur par :

une surveillance quotidienne des zones à risque : par la personne si elle le peut (examen quotidien de la peau, à l’aide d’un miroir pour le dos et les fesses) ; par son entourage sinon ;

des changements de positions (nuit et jour) qui soulagent la zone menacée (jamais d’appui sur une zone menacée ou une escarre en cours) ;

des massages : ils s’effectuent par de simples petites frictions qu’il vaut mieux répéter souvent mais ne pas faire durer (dix à quinze secondes par site à risque). Ils doivent avant tout procurer une sensation de bien être et sont le support d’un contact relationnel toujours utile. Ils se font à pleine main dans un mouvement de va-et-vient. Des produits peuvent faciliter le glissement des mains, mais ils ne doivent ni assécher ni trop humidifier (macération) la peau encore saine qui est massée. Il conviendra donc d’utiliser de préférence des huiles essentielles ou des crèmes de massage non-allergisantes (Biafine…) qui offrent l’avantage de restaurer le film protecteur de la peau et d’accélérer le renouvellement des cellules de l’épiderme.

par les aides techniques : matelas à eau, matelas et coussin à plots à flottaison sèche, matelas en mousse en forme de gaufrier, coussins pour fauteuils. Nombreux, variés, ces matériels ne suffisent jamais à eux seul. Il est toujours recommandé de se faire conseiller par un professionnel habitué à ce type de lésion, de respecter les notices d’utilisation et d’entretien de ces matériels, d’utiliser les housses conçues pour ce produit. Ce sont des matériels d’aide à la prévention, pas des produits anti-escarre : lire attentivement les notices !

 

Traitements curatifs

Les soins entrepris comprennent l’accompagnement social et psychologique nécessaire à la guérison. La personne doit participer autant que possible au traitement et sa volonté de se battre pour guérir est très importante. Là aussi il s’agit d’un travail concerté et complémentaire des différents intervenants.

Au stade de la rougeur, il faut arrêter les massages, changer de position souvent et positionner sur un matériel adapté et, si possible, supprimer même totalement l’appui.

Au stade de la phlyctène (lésion de la peau, élévation circonscrite de l'épiderme, dû à une collection de liquide clair contenu dans une cavité néo-formée), la pression provoquée par l’ampoule peut être levée par une vidange stérile de l’ampoule, en conservant la peau comme « pansement naturel ». Il faut ici aussi changer fréquemment de position et trouver le matériel le plus approprié. Si le « toit » de la phlyctène est parti ou a fait place à une inflammation, ou si la phlyctène est hémorragique, il faut remplacer le toit de la bulle par un pansement spécial.

En cas d’érosion et de désépidermisation, là aussi les pansements spéciaux rempliront efficacement le rôle de « nouvelle peau ».

Si l’escarre est constituée, deux temps seront à considérer : la détersion, qui est un nettoyage supprimant les souillures et fragments nécrosés et avive les bords de la plaie pour favoriser la cicatrisation (c’est une nécessité absolue qui sera faite par un soignant entraîné) ; la cicatrisation : une fois la plaie occupée par un tissu rouge, sain et constitué de bourgeons, les pansements de différents types seront utilisés.

 

On peut rappeler deux grands principes généraux :

La suppression des facteurs de risques, au premier rang desquels la pression du poids du corps sur la peau, est la condition première de la réussite du traitement,

Il est souhaitable de ne pas utiliser d’antibiotique ou d’antiseptique : au stade de nécrose, différentes bactéries colonisent la surface de la plaie mais, si elles sont retrouvés en quantité modérée, elles n’entravent pas la cicatrisation, au contraire : elles semblent favoriser la réaction inflammatoire locale favorable àla détersion et au bourgeonnement. Il vaut donc mieux éviter de « sélectionner » des germes résistants par des antibiotiques ou antiseptiques locaux.

 

J'en ai été atteinte, il y a quelques années, je fais tout aujourd'hui pour bouger au maximum, et lorsqu'une opération est prévue, les personnels de santé, mettent tout en place pour éviter que cela arrive.

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